SOAP KEBIDANAN IBU BERSALIN (KALA I, II, III, IV)

SOAP KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY.

Pukul : 08:00 WIB

S:         Seorang perempuan datang….. (anamesa : quick check, identitas, keluhan utama, hpht, tanda-tanda persalinan, riwayat kehamilan lalu)

O:        ku, ke, ttv, pemeriksaan fisik pada mata, payudara, punggung dan pinggang, abdomen (bakas sc, pembesaran), TFU dihitung pula TBJ, Palpasi (leopod), auskultasi (djj, punctum maksimum), ano genital (perineum, luka parut, kelenjar tiroid, anus hemoroid tidak), Periksa dalam (dinding vagina, posio, pembukaan, ketuban, presentasi, penururan, posisi, molage), pemeriksaan lab (Hb, protein, glukosa)

A :       GPA hamil – mg inpartu kala I fase laten/aktif

Janin tunggal hidup intar uteri presntasi kepala

P :        1. Pengambilan keputusan klinis untuk pertolongan persalinan pervaginam (ibu bersedia untuk ditolong dengan persalinan pervaginam)

            2. memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan yaitu ibu dan janin dalam kondisi baik, saat ini sudah pembukaan – cm, djj –x/menit, dan janin dalam keadaan baik. (ibu engerti mengenai hasil pemeriksaan)

3. memberitahukan kepada ibu dan keluarga jika ada indikasi maka ibu segara dirujuk (tidak perlu di tulis jika kasusu di rumah sakit)

4. memberikan makan dan minu kepada ibu (ibu sudah memakan satu buah roti dan es the manis)

5. menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil, karena akan menghambat proses persalinan ( ibu mengerti dan telah mengkosongkan kandung kemih)

6. memberikan posisi duduk yang nyaman kepada ibu ( ibu memilih posisi setengah duduk)

7. memberikan dukungan kepada ibu dengan menghadirkan pendamping (ibu sudah didampingi suami)

8. menganjurkan ibu untuk menarik nafas ketika mules dan tidak boleh mengedan karena pembukaan belum lengkap (ibu mengerti dan melakukannya)

9. melakukan asuhan bidan mandiri dengan mengobeservasi his dan djj setiap 30 menit, tekanan darah 4 jam sekali, suhu setiap 2 jam sekali. (tindakan sudah dilakukan)

10. melakukan penilaian kemajuan persalinan – jam (dilihat dari pembukaan) atau atas indikasi

11. menyiapkan alat-alat partus set, set emergency, alat resusitasi dan obat-obatan (alat-alat sudah disiapkan)

12.melakukan pendokumentasian (dokumentasi dalam bentuk soap dan patograf)

Pukul : 10:00 WIB

S :        ibu mengatakan mules semakin sering, ingin mengeran dan rasanya seperti ingin BAB

O :       ku : baik, kesadaran : kompos metis, ke: satabil

            Td:-- mmHg, Nadi: --x/menit, RR:--x/menit, S:--- °C

TFU: --cm , TBJ : (-- di kurang 12) di kali 155= …. gr

Djj : 145x/menit, teratur. His : 4x10x45(his adekuat)

PD/VT : dinding vagina tidak ada benjolan

              Porsio tidak teraba

              Pembukaan : lengkap

              Ketuban : positif

              Presentasi : kepala

              Penurunan : h III +

              Posisi : UUK

              Molage : 0

            Tanda gejala kala II : Doran : ada

                                                Teknus : ada

                                                Perjol : ada

                                                Vulka : ada

A :       GPA hamil – mg inpartu kala II

P:         1. PKK: malakukan persalinan normal secara APN (akan dilakukan)

            2. memberitahukan hasil pemeriksaan ibu dan janinn dalam keadaan bak, tensi ibu : --/--mmHg, dan janin dalam keadaan baik dengan djj ---x/menit. (ibu sudah mengerti)

            3. memberi dehidrasi dan nutrisi (ibu sudah akan roti dan the manis)

            4.melakukan amniotomi karena ketuban belum pecah (sudah dilakukan amniotomi, ketuban berwarna putih jernih)

            5.melakukan observasi djj di sela-sela his (DJJ ---x/menit)

            6. mendekatakan partus set (partus set sudah didekatkan)

            7.membimbing persalinan secara apn (sudah dilakukan)

            8.merencanakan IMD segera setelah bayi lahir (akan dilakukan)

            9.Menilai keadaan bayi (bayi enagis kuat, tonus otot aktif, warna kulit kemerahan)

            10.Mengganti handuk dengan bedong dan memberikan topi

            11.Melakukan pemotongan tali pusat (3cm dari umbilicus pada klem pertama, dan 5 cm dari klem satu ke klem dua)

            12.Melakukan IMD (Sudah dilakukan)

            13. melakukan pendokumentasian

Evaluasi : pada pukul 10:30, bayi lahir spontan, menagis kuat, tunus otot aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan, dilakukan imd segera setalh bayi lahir

Pukul : 10:40

S:         ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinnta dan masih merasakan mulas

O:        ku : baik, kesadaran : kompos metis, ke: satabil

            Td:-- mmHg, Nadi: --x/menit, RR:--x/menit, S:--- °C

Tidak ada janin kedua

TFU: sepusat

Kontraksi : baik

Kandung kemih : kosong

Perdarahan : 100 cc

Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :     Semburan darah

                                                                        Uterus glomelurus

                                                                        Tali pusat memanjang

A:        PA partus kala III

P:         1. PKK: melakuakn MAK III (akan dilakukan)

            2. memberitahuka kepada ibu bahwa plasenta akan dilahirkan (ibu sudah mengerti)

            3. malakukan MAK III: -menyuntikan oksitosin 10 IU di 1/3 paha bagian luar secara IM

    (sudah dilakukan)

                                                   -melakuakn PTT (peregangan tali pusat terkendali) dan

    melahirkan plasenta (sudah dilakuakn dan plasenta telah lahir)

  -Melakukan masase uterus selama 15-20 kali (sudah dilakukan)

            4.melakukan pemeriksaan plasenta ( plasenta lahir lengkap, selaput utuh, kotiledon lengkap, diameter 15cm, tebal 2cm, insersi tali pusat sentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, jelly wharton segar, panjang tali pusat 47cm )

            5. melakuakan laserasi jalan lahir (tidak ada robekan jalan lahir)

Evaluasi: pukul 10:40, plasenta lahir spontan dengan bagian selaput utuh, kotiledon lengkap, diameter 15cm, tebal 2cm, insersi tali pusat sentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, jelly wharton segar, panjang tali pusat 47cm.

Pukul : 10:50

S :        ibu mengatakan masih mulas

O :       ku : baik, kesadaran : kompos metis, ke: satabil

            Td:-- mmHg, Nadi: --x/menit, RR:--x/menit, S:--- °C

TFU: 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : baik

Kandung kemih : kosong

Perdarahan : 100 cc

Laserasi : tidak ada

A:        PA partus kala IV

P:         1. PKK : pemantauan kala IV selama 2 jam (jam pertama setiap 15 menit, jam kedua setiap 3o menit)

2. memberitahu ibu tentang td, kontaksi baik, bayi baik (ibu sudah mengerti)

3. mengatakan ulas adalah hal yang wajar, karena proses kembalinya uterus

4.melakuakn observasi tfu, kontraksi, kadung kemih, perdarahan, ttv (sudah dilakukan, tfu dua jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan 100cc)

5. mengajarkan ibu dan keluarga untuk masase uterus (sudah dilakukan, ibu dan keluarga sudah bias melakukannya)

6. menganjurkan ibu untuk istirahat (sudah dilakuakn, dan ibu akan istirahat)

7. melakukan dekontaminasi alat (sudah dilakuakn)

8.memberikan nutrisi dan hidrasi (ibu sudah memakan roti dan inuh the manis)

9.menanyakan keberhasilan IMD (bayi sudah berhasil mendapatkan putting)

10.Mengajarkan ibu posisi menyusis yang baik dan benar (sudah dilakuakan)

11. memberikan terapi Vit A dosis 2x200.000 IU untuk menjaga daya tahan tubuh ibu dan daya tahan tubuh bayi melalui asi ( sudah dilakukan dan ibu sudah minum Vit A)

12. memberitahukan tanda baya ibu yaitu kontraksi lembek, darah keluar yang tidak bias ditahan dari kemaluan, (ibu mengerti dan akan memanggil bidan jika merasakan tanda bahaya tersebut)

13.memberitahukan tanda bahaya bayi yaitu : megap-megap, tonus otot lemah, kulit kebiruan/ kuning, kejang, tidak au menyusu (ibu mengerti dan akan memanggil bidan jika merasakan tanda bahaya tersebut)

14.melakukan pendokumentasian